職工醫(yī)保賬戶家里人可以用嗎？門診報銷有啥變化？職工醫(yī)保門診共濟8問8答

　　國務院辦公廳日前印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的具體舉措。職工醫(yī)保門診共濟保障機制如何影響你我？一起了解——

　　Q：為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？

　　職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關統(tǒng)計，個人賬戶累計結余1萬億元。另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。這次改革的核心就是從原來關于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。

　　Q：“共濟” 指的是什么？

　　職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。

　　Q：改革后對門診報銷有什么影響？

　　此次改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷：

　　①建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

　　②加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

　　③參保人除了在定點醫(yī)療機構就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也納入保障定點范圍。

　　Q：我的職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？怎么用？

　　這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了：

　　①原來只能個人用，現(xiàn)在由個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，可以由個人賬戶支付；

　　②在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付；

　　③可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

　　※ 統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不只可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。

　　Q：我的個人賬戶有什么變化？

　　一是改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%；

　　二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；

　　三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

　　Q：改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

　　普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。共濟保障不是個人收入，如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機構進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理。個人賬戶的權益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

　　Q：改革后，影響在藥店使用醫(yī)保買藥嗎？

　　截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2千億元以上。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務的積極作用：

　　①原來是個人賬戶在藥店可以使用，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結算延伸到藥店了。參保人在定點醫(yī)療機構門診就診后可以憑醫(yī)療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構享受同等的報銷待遇；

　　②在藥店原來個人賬戶只能用于購買相關符合規(guī)定的藥品，現(xiàn)在改革以后在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用也可以由個人賬戶支付；

　　③對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付。

　　Q：建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

　　提升門診保障，健全保障機制時，提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。門診保障機制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，老年人受益程度會更大，受益面更廣。參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。