職工醫(yī)保門診“共濟” 指的是什么？

河南手機報記者 劉曉帆

職工門診共濟保障機制已在河南實施兩個月。這次改革有一個重要的機制創(chuàng)新，就是實現(xiàn)一個“大共濟”、一個“小共濟”。

“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合規(guī)定的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟保障； “小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障。

為參保人員“減負”

據介紹，自1998年國家建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，我省一直施行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，即“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經濟的發(fā)展和個人需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔的效果還不夠明顯，簡而言之就是“有病的不夠自己用，沒病的不能別人用”。

為加快醫(yī)療保障改革，我省在總結實踐經驗、廣泛聽取意見、反復論證測算的基礎上，從7月1日起，在全省全面實施職工門診共濟保障，通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

保障模式進一步優(yōu)化

職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革涉及到千萬參保職工的切身利益，改革后，職工門診待遇保障將原來的個人積累式保障轉變?yōu)榛鸸矟奖Ｕ稀?/p>

新政實施后，職工醫(yī)保制度保障模式進一步優(yōu)化。此次改革通過調整統(tǒng)賬結構，將個人賬戶由積累式轉為互助共濟式，同步實施職工門診統(tǒng)籌，用于對人民群眾門診醫(yī)療費用的保障，保障范圍由原來的保住院和門診大病拓展到普通門診，形成了全鏈條的醫(yī)療費用保障體系，保障功能進一步增強。

可基本滿足參保職工門診需求

此次實施改革主要是建立普通門診統(tǒng)籌，將參保人員門診發(fā)生的醫(yī)保目錄內醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。

改革后，我省職工門診統(tǒng)籌醫(yī)保目錄內醫(yī)療費用報銷比例可達到50%以上，在職職工的年度報銷限額在1500元左右，退休人員在2000元左右。

據省醫(yī)療保障局統(tǒng)計和測算，全省參保職工每年人均門診醫(yī)療費用平均為1900元左右。目前我省確定的報銷限額，可基本滿足參保職工的門診醫(yī)療需求。

單位繳費部分不再劃入個人賬戶

此次改革還調整了統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，主要是職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調整。新政實施后，在職職工個人繳費部分仍然全部計入本人個人賬戶，即按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，單位繳費部分不再劃入個人賬戶；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按比例劃入調整為按定額劃入，額度為上一年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，全省人均月計入約60元。

讓“救命錢”更好用于常見病慢性病

新政實施后，職工醫(yī)?；鹗褂眯蕦⒋蠓岣摺祿@示，在不改變單位和個人的繳費模式、不增加單位和個人的繳費項目的基礎上，每年約90億元的個人賬戶資金轉為統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要加強門診共濟保障，提高職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障水平，讓醫(yī)?；鸶玫赜糜谀切┏Ｒ姴?、慢性病的患者身上，特別是用在退休人員身上。舉例而言，2021年，全省職工醫(yī)?；甬斈昊I集566.3億元，統(tǒng)籌基金支出303.6億元。改革后，預計的支出為393.6億元，增加的統(tǒng)籌基金支出使基金的使用率提高15個百分點以上。

逐步激活基層醫(yī)療資源

新政實施后，全省基層醫(yī)療資源將逐漸激活。改革后，職工門診費用從不報銷到可以報銷50%以上，人民群眾在基層醫(yī)療機構看病就醫(yī)，沒有報銷門檻，報銷比例在60%以上，就醫(yī)費用負擔大幅度降低。通過門診共濟機制的建立，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，促進醫(yī)療資源合理配置，引導分級診療，激活基層醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務水平，方便群眾就近享受醫(yī)療服務，讓群眾少花錢、看好病。

個人賬戶實現(xiàn)家庭成員共濟保障

據介紹，這次職工醫(yī)保門診共濟保障制度改革措施中，有一個重要的機制創(chuàng)新，就是實現(xiàn)一個大共濟，一個小共濟。概括講，大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內實行共濟保障；小共濟就是職工醫(yī)保個人賬戶在家庭成員之間共濟。

在具體措施上，個人賬戶家庭成員之間共濟主要體現(xiàn)在三個方面，第一，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人、配偶、子女、父母在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，可以由個人賬戶來支付。第二，在定點藥店，原來只能個人購買目錄內藥品，現(xiàn)在配偶、子女、父母等家庭成員購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，都可以用職工醫(yī)保個人賬戶支付。第三，個人賬戶可以用于本人的配偶、子女、父母參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費，也可以用于職工參加大額補充保險的個人繳費等。

個人賬戶計入減少不等于保障降低

新政實施后，職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入減少不等于保障功能降低。

據介紹，新政改革調整了職工醫(yī)保個人賬戶、擴大門診共濟、轉換制度模式，個人賬戶減少是一個改革的必然結果。首先，個人賬戶通過改革以后，前期的個人積累仍然歸個人所有。就鄭州市來說，截至2021年底，全市個人賬戶累計結余的102億元，這些錢仍然是個人權益，改革后參與家庭成員共濟，不會轉到統(tǒng)籌基金共濟的。

其次，在這次改革中，調整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。但個人賬戶減少了并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制，把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。也就是說，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能的降低。

新制度重點傾斜、保障老年群體

事實上，此次職工醫(yī)保門診保障機制改革也是從常見病、多發(fā)病、慢性病出發(fā)，以老年人作為最突出的人群作了制度考量。

以鄭州市為例，新政在確定普通門診統(tǒng)籌保障水平的時候，報銷比例以55%起步，明確在此基礎上對退休職工再給予傾斜支付，提高10個百分點，在確定封頂線時也明確退休人員較在職職工高出500元。

此外，針對老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率較高的實際情況，鄭州市在此之前已經專門制定了特殊保障機制，把一些治療周期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病，在門診發(fā)生的費用，用統(tǒng)籌基金支付。新政實施后，將進一步把常見病、多發(fā)病、花費較少的門診費用增加到統(tǒng)籌基金保障范圍內，這對老年群體來說受益程度會更大，受益面更廣。

異地就醫(yī)也可享門診統(tǒng)籌支付待遇

新政實施后，異地就醫(yī)人員是否也能從中受益？據介紹，以省會鄭州為例，實施職工醫(yī)保門診共濟保障制后，符合條件的異地就醫(yī)人員也可以按規(guī)定享受門診費用統(tǒng)籌支付待遇。

據介紹，隨著國家跨省異地就醫(yī)直接結算工作的持續(xù)推進，跨省異地就醫(yī)直接結算覆蓋范圍進一步擴大，越來越多的醫(yī)藥機構陸續(xù)開通包括異地住院、門診、藥店購藥、門診慢特病等不同醫(yī)療類別的異地就醫(yī)直接結算服務。

根據國家醫(yī)保局最新發(fā)布數據顯示，截至2022年5月底，全國住院費用跨省直接結算已聯(lián)網定點醫(yī)療機構5.71萬家；全國門診費用跨省直接結算已聯(lián)網定點醫(yī)療機構6.27萬家，定點零售藥店14.66萬家。其中，鄭州市已開通門診費用異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)藥機構186家，定點醫(yī)療機構152家，定點零售藥店34家，可基本滿足參保人員異地就醫(yī)需求。