本月起，我省門診看病可醫(yī)保報銷

在發(fā)布會上，河南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長鄭子健介紹，從今年7月1日起，在河南全省全面實施職工門診共濟保障，通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，減輕參保人員特別是老年人門診醫(yī)療費用負擔，進一步強化醫(yī)保基金的保障功能，提升醫(yī)保基金的使用效率。

記者從發(fā)布會上獲悉，此次我省實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，總體來說，就是根據(jù)醫(yī)療保障基金籌資水平，在保持現(xiàn)行門診慢特病等門診保障政策總體穩(wěn)定，同步推進個人賬戶改革和建立普通門診保障兩項任務(wù)。

建立門診共濟保障機制

此次實施改革，主要是建立普通門診統(tǒng)籌，將參保人員門診發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。改革后，我省職工門診統(tǒng)籌醫(yī)保目錄內(nèi)門診醫(yī)療費用政策內(nèi)報銷比例可達到50%以上，在職職工的年度報銷限額在1500元左右，退休人員在2000元左右。據(jù)統(tǒng)計和測算，全省參保職工每年人均門診醫(yī)療費用平均為1900元左右。

單位繳費部分不再劃入個人賬戶

個人賬戶實現(xiàn)家庭成員間“小共濟”

此次實施改革，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，可以用個人賬戶為家庭成員支付住院的個人自付醫(yī)療費用，也可為家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材等。同時，職工醫(yī)保的個人賬戶可為本人繳納大額醫(yī)療補充保險費和為家庭成員繳納居民醫(yī)保費等。此外，《實施意見》明確了個人賬戶不得用于支付公共衛(wèi)生、健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的費用。

個人賬戶可為家庭成員繳納居民醫(yī)保費

記者了解到，《實施意見》施行以來，河南省職工醫(yī)保已實現(xiàn)參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算和省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，并同步實現(xiàn)了在定點藥店用職工個人賬戶為家庭成員購買藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械等功能。

到9～12月份，也就是城鄉(xiāng)居民集中繳費季，將可實現(xiàn)職工醫(yī)保參保人員用個人賬戶為家庭成員繳納居民醫(yī)保費。

7月以來，職工門診統(tǒng)籌的共濟效應(yīng)已初步呈現(xiàn)

此外，自7月1日以來，全省職工醫(yī)保已按新政策享受門診統(tǒng)籌待遇11.63萬人次，統(tǒng)籌基金支出1107.3萬元，職工門診統(tǒng)籌的共濟效應(yīng)已初步呈現(xiàn)。

下一步，省醫(yī)保部門將密切關(guān)注政策執(zhí)行效果，強化組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制，根據(jù)職工醫(yī)?；鸬倪\行情況，不斷完善門診共濟保障的制度措施，優(yōu)化個人賬戶為家庭成員支付住院自付醫(yī)療費的流程，推動改革落實落地落細，著力解決“看病難、看病貴”的問題。

門診共濟后，個人醫(yī)保賬戶里的錢會變少？

有市民發(fā)現(xiàn)，改革后，自己個人賬戶里的錢變少了。對此，鄭州市醫(yī)療保障局黨組書記杜建強表示，“這次改革調(diào)整了職工醫(yī)保個人賬戶、擴大門診共濟、轉(zhuǎn)換制度模式，個人賬戶減少是改革的必然結(jié)果?！?/p>

據(jù)介紹，個人賬戶改革后，前期的個人積累仍然歸個人所有。而個人賬戶的錢變少，是因為在這次改革中調(diào)整了個人賬戶的計入方式，即單位繳費部分不再劃入個人賬戶，由此也就導(dǎo)致在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。

“但個人賬戶減少了并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制，把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。也就是說，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能的降低。”杜建強進一步解釋。

個人醫(yī)保賬戶怎么讓家人用？

河南此次職工醫(yī)保改革措施中，有一個重要的機制創(chuàng)新，就是實現(xiàn)“一個大共濟，一個小共濟”，“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)實行共濟保障；“小共濟”就是個人賬戶在家庭成員之間共濟個人賬戶。家庭成員之間共濟主要體現(xiàn)在三個方面：

第一，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人、配偶、子女、父母在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，可以由個人賬戶來支付。

第二，在定點藥店，原來只能個人購買目錄內(nèi)藥品，現(xiàn)在配偶、子女、父母等家庭成員購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，都可以用職工醫(yī)保個人賬戶支付。

第三，個人賬戶可以用于本人的配偶、子女、父母參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費，也可以用于職工參加大額補充保險的個人繳費等。

鄭州市建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制后，參保職工在那里可以享受門診統(tǒng)籌待遇？享受門診統(tǒng)籌的待遇標準是什么？異地就醫(yī)人員能否在外地享受門診統(tǒng)籌待遇？

發(fā)布會上面對記者的三連問，鄭州市醫(yī)療保障局局長魏寧娣做出了解答。

問：參保職工在那里可以享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：鄭州市門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理,定點醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)稱為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

問：享受門診統(tǒng)籌的待遇標準是什么？

答：參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個自然年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額。

(一)普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設(shè)定,每次40元,一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負擔一次起付標準,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標準。

(二)在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元,2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額?！?三)起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金按比例支付,在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55%,在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

問：異地就醫(yī)人員能否在外地享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：關(guān)于門診的異地就醫(yī)，鄭州市的具體內(nèi)容有，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設(shè)定,每次40元,統(tǒng)籌基金最高支付限額在職1800元，退休2300元。

具體待遇標準如下：起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)在職職工報銷55%，退休人員報銷65%；在二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)在職職工報銷60%，退休人員報銷70%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)在職職工報銷65%，退休人員報銷75%。

隨著國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的持續(xù)推進，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍進一步擴大，越來越多的醫(yī)藥機構(gòu)陸續(xù)開通包括異地住院、門診、藥店購藥、門診慢特病等不同醫(yī)療類別的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

截至2021年底，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團所有統(tǒng)籌地區(qū)均開通普通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，統(tǒng)籌區(qū)覆蓋率為100%。

國家醫(yī)保局最新發(fā)布的公共信息顯示：截至2022年5月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)5.71萬家；全國門診費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)6.27萬家，定點零售藥店14.66萬家；其中，不含省本級管理的異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，鄭州市已開通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)186家，定點醫(yī)療機構(gòu)152家，定點零售藥店34家，可基本滿足參保人員異地就醫(yī)需求。