《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》答記者問

　　近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡稱《通知》），醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人回答了記者提問。

　　文件出臺的背景是什么？

　　近年來，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務(wù)院要求，以人民健康為中心，大力推進(jìn)制度、機(jī)制和管理服務(wù)方式改革，出臺一系列便民、利民政策措施，參保群眾獲得感不斷增強(qiáng)。然而，從部分網(wǎng)絡(luò)媒體、群眾來信來訪等反映看，仍有部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收參?；颊摺?qiáng)制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等，理由是醫(yī)?？傤~不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開藥天數(shù)上限等。這些問題，直接影響參保群眾的獲得感。但從我們核查情況看，絕大多數(shù)情況下當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要么并無此類規(guī)定，要么僅僅是照搬了其他相關(guān)部門的有關(guān)規(guī)定。為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持人民至上、堅(jiān)持問題導(dǎo)向，針對這些群眾急難愁盼問題，醫(yī)保部門有必要立足自身職能職責(zé)，開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。

　　開展排查的法律法規(guī)和政策依據(jù)是什么？

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）規(guī)定醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得分解住院，不得分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得分解項(xiàng)目收費(fèi)等。

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)第十次全國深化“放管服”改革電視電話會議重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》（國辦發(fā)〔2022〕37號）要求提升面向市場主體和人民群眾的政府服務(wù)效能，不斷強(qiáng)化政府部門監(jiān)管責(zé)任，管出公平、管出質(zhì)量。要求完善監(jiān)管規(guī)則，創(chuàng)新適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的監(jiān)管方法，推行跨部門綜合監(jiān)管，進(jìn)一步提升監(jiān)管效能。

　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。

　　開展排查的主要內(nèi)容是什么？

　　根據(jù)群眾反映以及前期調(diào)研情況，本次排查重點(diǎn)聚焦群眾最為關(guān)心的五個問題。五個問題可以分為三類：

　　一是住院醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機(jī)制，以及是否存在對患者住院天數(shù)作出具體限制，導(dǎo)致推諉病人、分解住院等情況。

　　二是門診醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對參保患者用藥規(guī)定具體天數(shù)或金額上限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能或不便于開具長期處方。

　　三是醫(yī)?？己斯芾砭?xì)化方面。是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門管理指標(biāo)，如住院、門診次均費(fèi)用、藥占比等，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員誤認(rèn)為是醫(yī)保部門的管理規(guī)定。

　　這次排查活動的具體工作要求有哪些？

　　《通知》對完成好工作任務(wù)，提出了具體的工作要求。

　　一是找出找準(zhǔn)問題。要求自下而上，深入群眾，采取座談走訪、信訪渠道、輿情監(jiān)測以及監(jiān)測監(jiān)管等多種渠道發(fā)現(xiàn)問題，形成問題清單。

　　二是精準(zhǔn)分析問題，明確問題原因，做到三個明確：明確問題的性質(zhì)，厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關(guān)制度政策不配套不協(xié)調(diào)等；還是工作層面的問題，如政策不落實(shí)、政策執(zhí)行變樣等；或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問題。明確問題的層級，厘清是國家或省級還是統(tǒng)籌地區(qū)的問題。明確問題的主體，厘清是醫(yī)保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行中的問題。

　　三是有針對性逐一限時(shí)解決問題。對于醫(yī)保部門的問題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實(shí)或執(zhí)行走樣的，要立即整改落實(shí)糾偏。屬于省級醫(yī)保部門責(zé)任的，省級醫(yī)保部門要抓緊研究，限時(shí)完善政策措施；屬于國家醫(yī)保局責(zé)任的，要形成書面意見上報(bào)；屬于其他部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題，要向社會作好解釋，并立即準(zhǔn)確向相關(guān)部門反映，提出意見建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的，要加強(qiáng)基金監(jiān)管，加大查處曝光力度。

　　具體工作進(jìn)度安排是什么？

　　按照《通知》部署，排查工作分三個階段進(jìn)行。

　　一是2022年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據(jù)具體情況逐一落實(shí)整改措施。

　　二是2023年1月31日前，省級醫(yī)保部門匯總?cè)∏闆r，形成全省排查和取消醫(yī)保不合理限制的整改情況報(bào)告。

　　三是2023年2月底前，國家醫(yī)保局開展工作督導(dǎo)和調(diào)度，通過多種渠道了解各地排查及整改實(shí)際情況，進(jìn)行工作總結(jié)。對有突出成效的地區(qū)予以表揚(yáng)和肯定，對未解決實(shí)際問題、走過場的地區(qū)進(jìn)行通報(bào)批評。