醫(yī)保報(bào)銷怎么看？掌握這些知識(shí)就夠了！

醫(yī)保能夠報(bào)銷哪些費(fèi)用？

哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷？

報(bào)銷費(fèi)用到底是怎么算出來(lái)的？

這些都是小伙伴經(jīng)常提到的問(wèn)題

醫(yī)保報(bào)銷的計(jì)算，與醫(yī)?！叭竽夸洝薄?bào)銷比例、起付線和封頂線息息相關(guān)。

醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，也就是我們常說(shuō)的“三大目錄”。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合“三大目錄”的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。

甲類藥品：臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷。

乙類藥品：可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品，參保人使用這類藥品時(shí)，需要個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。

按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局第1號(hào)令）規(guī)定，以下藥品不納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》：

診療項(xiàng)目目錄是指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目包括：家庭醫(yī)療保健服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目類；各種美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目類；各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）等治療項(xiàng)目類；各種不育（孕）癥、性功能障礙等其他診療項(xiàng)目。

醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)用耗材是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，根據(jù)我省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格文件規(guī)定可以單獨(dú)收費(fèi)，并具有醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼的一次性醫(yī)用耗材。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷的醫(yī)用耗材包括：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；按規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材等其他診療設(shè)備及醫(yī)用耗材類。

醫(yī)保藥品目錄對(duì)部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，參保人在符合規(guī)定情況下發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。

除了醫(yī)保目錄外，與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用相關(guān)的概念還有報(bào)銷比例、起付線和封頂線。

從報(bào)銷比例來(lái)說(shuō)，醫(yī)保“保而不包”，會(huì)設(shè)定相應(yīng)的比例來(lái)進(jìn)行報(bào)銷。

起付線是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三大目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下的費(fèi)用需自己承擔(dān)，過(guò)了起付線費(fèi)用的部分，醫(yī)保按規(guī)定、按比例報(bào)銷。

封頂線則是醫(yī)保基金的最高支付限額。即參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)從醫(yī)保基金獲得報(bào)銷的最大限額。

醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的計(jì)算公式為：

統(tǒng)籌基金支付=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）*報(bào)銷比例

統(tǒng)籌基金支付是指實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額。

政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

報(bào)銷比例是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，比例越高，能報(bào)銷的錢越多。